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25/02/2024 10:14

實支實付醫療險買不到了?金管會2024擬改革,快速帶您了解!

實支實付醫療險買不到了?金管會2024擬改革,快速帶您了解!

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在近日,金管會為了怕有心人士以生病為由,透過實支實付賺取大量的保險金,在近日公佈了各家醫療險理賠上限不得超過保護實際支出,而是須由承保公司平均分攤這筆費用,這項擬改革也造成許多爭議,甚至帶起了一波搶購風波,本篇將帶您快速了解究竟發生了什麼事!

實支實付是什麼?

說到實支實付,可能有些人會不知道是什麼?簡單來講,實支實付是在保險業中針對醫療保險的一個相關術語,其意思為,當受保人在受保期間,發生任何意外或重大事故所需之醫療相關費用,皆可以透過收據或證明去向保險公司申請其相關費用,支出多少保險公司就幫你付多少

金管會:實支實付擬改革

實支實付醫療險買不到了?金管會2024擬改革,快速帶您了解!
實支實付醫療險買不到了?金管會2024擬改革

在媒體的影響下,造成許多台灣民眾因報導理解有誤,掀起了實支實付醫療險的搶購風波。對此金管會說話了,表示:

實支實付醫療險還買得到!

實支實付醫療保險的主要功能是針對保單條款所規定的保險事故所產生的實際醫療費用,提供相應的費用補償。根據保險的損害填補原則,當民眾申請投保時,保險公司會根據自身的核保標準進行審核。金融監督管理委員會並未對保險公司銷售實支實付醫療保險設置限制。

最近,一些保險公司宣布停止接受新的申請或停止銷售接受醫療收據副本進行理賠的實支實付醫療保險商品。然而,對於那些尚未購買或需要增加保額的民眾來說,市場上仍然有其他實支實付醫療保險商品可供選擇,並非完全無法購買。

此外,除了實支實付醫療保險之外,市場上還提供日額型醫療保險、重大疾病保險、特定傷病保險、癌症保險等多種保險商品,以滿足民眾不同的就醫保險需求。

金管會實支實付改革:回歸「損害填補」原則

為了適應國際財務報導準則IFRS17和台灣新一代清償能力制度(TW-ICS),保險產品應逐步轉型,更加聚焦於其本質的『保障功能』,這包括實支實付醫療保險商品的實施應遵循損害填補原則。

不過,相關的細節討論和配套機制的建立需要時間,考慮到新藥和醫療科技的進步,未來是否將這些納入實支實付醫療保險的覆蓋範圍,這取決於是否能夠獲得國內的經驗統計資料。

金融監督管理委員會已經要求中華民國人壽保險商業同業公會提出具體的經驗統計資料需求。一旦提出需求,將會指派保險事業發展中心加強精算統計基礎工作,並針對創新醫藥和新型醫療方式的發生率與醫療費用損失進行研究,以完善台灣健康保險的發生率經驗資料庫,助力保險公司開發高端或自費醫療保險產品。

金融監督管理委員會在其研究和討論階段同時也在考慮民眾對於高級醫療服務和自費醫療用品的保障需求,並將逐步進行推動。

實支實付比較-改革前後:

下表為金管會實支實付改革後的對比:

改革前改革後
同時保A、B公司實支實付醫療險同時保A、B公司實支實付醫療險
A、B公司各理賠10萬A、B公司分攤10萬賠償
改革前後對比圖

實支實付缺點?挑選實支實付4大重點

你一定想問實支實付缺點有哪些、又應該怎麼挑選呢?別擔心,只要掌握接下來的4個實支實付挑選重點,你就能完美避雷!

重點1:優先考慮「概括式」,排除「列舉式」

概括式的實支實付醫療險具有較廣泛的理賠範圍,對於未來可能出現的新醫療耗材也會包含在內,只要保單中明確提到「超過全民健保給付之住院醫療費用」,即可視為概括式保險。

相對的,沒有包含這一條款的則被稱為列舉式,理賠條件相對更加嚴格。如果你的保單是概括式實支實付,那麼在保障範圍上已經相當不錯了!

重點2:是否可以實支實付副本理賠

當你規劃購買實支實付醫療險時,需注意保險公司對於理賠收據的要求。有些保險公司可能會要求提交收據的正本以進行理賠,而有些則允許使用「副本理賠」,即不強制要求收據正本。

這表示如果你同時擁有兩份或以上的實支實付醫療險,你可以在一家保險公司使用收據正本申請理賠,同時在另一家保險公司提交收據副本也進行理賠申請,從而獲得雙重保障。

因此,如果你計劃購買多份實支實付醫療險,建議至少選擇一份允許副本理賠的保險,這樣在申請理賠時會更加便利,也能將你的醫療保險範圍最大化,必要時將可獲得充分的財務支持。

重點 3:避開只賠「健保 227」之保單

購買保險後,最害怕的就是在需要理賠時被告知某些項目「不在理賠範圍內」,簡直是晴天霹靂!所以為了減少未來申請理賠時遭遇的困難,選擇條款限制較少的保險產品至關重要,這樣可以最大限度地避免遇到不願意賠付的情況。

特別是在挑選實支實付醫療險時,如果保險條款中對手術的定義特別提到「只限於健保支付標準 2-2-7『手術篇』中的手術」,那麼其理賠範圍將會相對較窄。因此,為了讓理賠過程更加順利,一定要避開那些在條款中對於健保手術有特定限制的實支實付醫療險!

重點 4:盡量包含「門診手術」

隨著醫療技術的快速發展,許多過去需要住院治療的手術現在已能夠實現當天進行並出院,這類手術被稱作「門診手術」

在選擇實支實付醫療險時,如果保險產品涵蓋了門診手術的理賠,你的保障範圍更加全面。相對來說,如果某個保險產品沒有包含門診手術的理賠,那麼它就沒辦法提供較全面的醫療保障。

因此,在挑選醫療險時,選擇一款包括門診手術理賠的實支實付醫療險至關重要!

有哪些人壽實支實付停售?

保誠人壽實支實付

保誠人壽
保誠人壽

保誠人壽實支實付於1月9日起,在台灣開出第一槍,將原本實支實付醫療險條款中副本理賠取消掉,間接取代的則是,僅接受第一家理賠。

台灣人壽實支實付

台灣人壽
台灣人壽

台灣人壽實支實付條款在保誠人壽發布改革候也跟進,於1月30日之後開始實施與保誠人壽一樣的改動,將原本的副本理賠改為僅接受正本,且必須是第一家理賠保險公司。

全球人壽實支實付

全球人壽
全球人壽

全球人壽實支實付醫療險副本理賠商品在2023年最後一天也宣布停售,並改動相關條約,其更動內容為受保人須符合「標準體」資格,才給予受保。

標準體是什麼?

在保險領域中,「標準體」(Standard Risk)是一個術語,指的是具有平均或正常健康風險的人。這個概念用於評估申請保險的個人是否符合保險公司設定的正常風險標準。

標準體的特點通常包括:

1. 無重大或長期健康問題。

2. 體重和身高比例符合健康標準。

3. 無進行中的醫療治療或藥物依賴。

4. 家族病史沒有重大遺傳疾病。

5. 無高風險生活方式或職業。

對於被認為是標準體的個人,保險公司通常會提供標準的保險費率。相比之下,健康狀況不符合標準體標準的個人(例如有嚴重健康問題、體重問題或高風險職業等),可能被分類為「非標準體」,他們可能面臨更高的保險費率或在某些情況下可能不被接受保險。

遠雄人壽實支實付

遠雄人壽
遠雄人壽

原本遠雄人壽實支實付計畫從2024年開始,對醫療保險的投保政策進行限制,最多只接受投保至第二家保險公司。然而,在29日的最新決定中,遠雄人壽決定自12月30日起停止銷售其「永康富醫療健康保險附約」產品。

凱基人壽(中國人壽)實支實付

中國人壽
中國人壽

中國人壽於29日宣布,為了貫徹實支實付型保險商品的原則,即損害賠償原則,從12月30日開始,對於新投保中國人壽實支實付醫療險產品,包括「中國人壽金康泰住院醫療限額給付健康保險附約」和「中國人壽好康泰住院醫療限額給付健康保險附約」等,將限制投保範圍至最多一家保險公司,且僅限一份保單。

這意味著,中國人壽將只接受首份實支實付型保險的申請,不再接受其他額外的或副本保單申請。

台新人壽實支實付

台新人壽
台新人壽

據消息傳出台新人壽實支實付要於將從1月9日起,調整住院醫療險核保規定,只有是「第一家」才符合資格,而且也限制最多只能保1家,若有其他台新相關或同業的保書,則會取消該附約投保,成為了這波第六家因金管會而更動條款的保險公司。

台灣還剩哪幾家受理實支實付副本理賠?

安聯人壽
安聯人壽
台銀人壽
台銀人壽

台灣目前還剩下安聯人壽以及台銀人壽兩家還能受理副本理賠。若這兩家在日後也同樣的有改動條款,那麼台灣實支實付醫療險的副本理賠商品,將會走入歷史。

結論

對於這次金管會的改革,坊間有許多不同的聲音,有人贊同、有人反對,當然金管會也在此聲明這只是擬改革,後續狀況會視社會需求去做改動。

這麼做的改革一方面是好的,要制止那些投機取巧的人,但是從另一個角度想,若是真的因重大事故後,需要後續的復健醫療相關費用,如果沒有副本理賠是否會帶來問題?這都是需要時間以及民眾的反饋去評估,改革後續是否需要調整。

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相關文章:實支實付改革,金管會出手!副本難一份兩賠

金管會是幹嘛的?

金融監督管理委員會負責的範疇包括金融市場和金融服務業的發展、監管、管理以及審核工作。

實支實付是什麼?

在醫療險保單約定的費用上限範圍內,根據醫療收據的實際費用進行賠付,即花費多少賠償多少。

副本理賠是什麼?

主管機關放寬了對實支實付醫療保險的理賠規定,允許使用「副本」即影印本進行理賠申請。

實支實付可以買幾家?

108年11月8日起,保險局規定民眾投保實支實付型醫療險最多可以投保3家

實支實付上限多少?

實支實付是有上限的!上限金額則根據購買的方案而定民眾在購買實支實付醫療險時需要特別注意。

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